jeudi 10 septembre 2009

Aux sources de la gangrène

La santé américaine est totalement verrouillée par les assureurs privés.

Patience. Barack Obama n’en manque pas, mais elle est mise à rude épreuve ces dernières semaines, depuis le début du débat sur la réforme du système de santé. La virulence de ses opposants l’a surpris, lui et une presse encore sous le coup de l’«Obamania» de 2008. Il y a un an, en pleine bataille électorale, 57 % de ses concitoyens estimaient «urgents» des changements importants sur ce terrain, son rival républicain, John McCain, insistait presque autant que lui sur cette nécessité, seuls 29 % pensaient que le système américain était «bon ou très bon». A l’été 2009, ils étaient 48 % de cet avis, alors que rien ne s’est passé pour rendre leur jugement plus favorable, au contraire…

La réalité est pourtant simple, et accablante. Classés 37e dans l’évaluation du niveau de santé nationale de l’Organisation mondiale de la santé, les Etats-Unis dépensent pourtant pas moins de 16 % de leur PNB en frais de santé (contre 6 % en 1968, et 10% au Canada ou en France actuellement). 48 millions d’Américains, près du cinquième de la population, ne disposent d’aucun type d’assurance maladie. Le coût de la santé est en train d’atteindre de telles proportions qu’au moins 85 000 Américains sont partis à l’étranger cette année pour se faire opérer ou soigner. La triste ironie est que ce «tourisme médical» est encouragé par les grands assureurs privés - l’un des secteurs où la concentration des entreprises a été la plus forte cette dernière décennie, au point de rendre la concurrence de plus en plus hypothétique. Les cotisations réclamées par les assurances privées continuent de flamber, et avec elles le niveau de la franchise à atteindre avant tout remboursement : ainsi les frais de santé engagés par un travailleur indépendant avoisinent 2 800 dollars par an, mais son assureur ne le couvrira qu’après dépassement des 4 000 dollars de franchise.

obésité. Contrairement à celui de la plupart des pays industrialisés, le système de couverture médicale américain est toujours fondé sur les plans contractés par les entreprises en faveur de leurs employés. Mais en raison de la hausse des primes exigées par les d’assureurs, les employeurs américains y consacrent aujourd’hui près de 11 % de leur masse salariale, contre 1,2 % en 1960. Cette situation réduit leur compétitivité, conduit à des suppressions d’emplois et explique que le taux de salariés assurés par leur employeur soit passé de 81 % en 2001 à 75 % en 2008. Ce n’est pas assez ? Que dire du fait que la cause première des dépôts de bilan et des faillites de personnes privées, en Amérique, est aujourd’hui l’impossibilité de faire face à des dépenses médicales imprévues et toujours plus exorbitantes (dans plus de la moitié des cas, ces personnes poussées à la ruine étaient néanmoins assurées) ? Que dire de la pression exercée par des maladies chroniques (obésité, diabète, insuffisances cardiaques…) dues à une hygiène de vie déficiente, à une alimentation mal équilibrée et… à l’absence de véritable politique de prévention médicale ?

Une philosophie et une pratique totalement opposées à celles de la prévention se sont imposées en Amérique, celles des assureurs privés qui, afin de protéger leurs bénéfices, font planer la menace de résiliation de police d’assurance - ou refusent carrément de l’octroyer - dès qu’ils peuvent invoquer une «condition médicale préexistante».

Pourtant, quand cet été Barack Obama a commencé à dresser ce tableau lamentable de la santé en Amérique lors de «townhall meetings» (réunions citoyennes), et à préconiser une réforme où l’intervention du gouvernement fédéral devrait être importante, il a soulevé des réactions pour le moins surprenantes. «Vous voulez financer l’avortement avec l’argent des citoyens !», «Vous voulez le socialisme !», «Vous voulez instituer des "comités de la mort" qui euthanasieront les patients trop âgés !»

Contrairement aux nations qui ont créé dès la fin de la Seconde Guerre mondiale un système de santé à couverture universelle (le National Health Service en Grande-Bretagne, la Sécurité sociale française), ou celles qui l’ont fait plus tardivement mais selon les mêmes principes (l’exemple canadien est le plus proche et le plus souvent cité, en Amérique), le seul effort législatif dans ce sens, a été la loi de 1943 octroyant des avantages fiscaux aux entreprises contractant une assurance-maladie privée pour leurs employés. Les dirigeants américains suivants ont esquivé la création d’un système de santé cohérent, ou échoué à le réaliser complètement.

Armes. C’était l’un des objectifs proclamés de la campagne Kennedy mais c’est seulement son successeur, Lyndon Johnson, qui imposera au Congrès un plan de couverture médicale partielle en 1965, Medicare, complété par son équivalent pour les familles les plus défavorisées, Medicaid. Bill Clinton ne risquera pas sa popularité en s’attaquant personnellement à ce sujet épineux. Il enverra en première ligne son épouse, Hillary, partisane convaincue de la couverture médicale universelle et munie d’un projet de loi non négociable avec l’opposition républicaine, qui allait peu après s’emparer de la majorité au Congrès. Le plan capotera.

Ce précédent à l’esprit, Barack et ses conseillers ont conçu une approche plus ouverte, plus «consensuelle», avec le soutien déterminant de «Ted» Kennedy. Mais alors que les chiffres sont si parlants, que chaque famille américaine ou presque a ses «horror stories» concernant des assureurs âpres au gain, des médecins empêchés de pratiquer sereinement leur profession par crainte de procès ruineux pour faute médicale, des factures hospitalières astronomiques, pourquoi est-il si difficile de faire aboutir une réforme aussi indispensable ?

La santé est un sujet hautement émotionnel. En Amérique, c’est également devenu une affaire d’«exception nationale». Le rapport aux soins est profondément marqué par les habitudes de penser, les réflexes culturels ; par exemple, l’Amérique est certainement le seul pays du monde inondé de pubs télé pour des médicaments ou des plans d’assurance maladie, mais le concept de suivi médical reste marginal. A cause de la cherté de la santé, justement, les Américains ont tendance à n’aller consulter qu’au moment où leur état devient alarmant.

Pour les milieux conservateurs, tout cela est une «menace contre les libertés individuelles». Comme la régulation du port d’armes, comme tant d’autres «spécificités américaines» qui, avec le temps, se sont révélées plus dommageables qu’enrichissantes. Dans l’état où se trouve le Trésor américain, prétendre que le gouvernement fédéral serait capable de couvrir à lui seul les frais d’un système qui assure 35 millions d’hospitalisations par an, 64 millions d’interventions chirurgicales, 900 millions de consultations et 3,5 milliards d’ordonnances serait de la pure démagogie. Pour cette raison, Obama a choisi une démarche combinant le maintien - avec régulation de leurs excès - des assurances privées pour ceux qui le désirent, l’introduction d’une «option publique» qui présenterait une concurrence sérieuse au privé et les obligerait à baisser leurs prix, et la création de «co-ops», coopératives d’usagers partageant les frais de santé sans but lucratif, non sans ressemblance avec les mutuelles de santé françaises.

morale. Obama sait que la réforme doit être défendue sur le plan moral, et il n’a pas craint d’élever le débat quand cela lui a paru nécessaire, par exemple avec son discours sur la question raciale en Amérique, en mai 2008. Mais la nécessité de la réforme du système médical suscite des réactions paradoxales. Ainsi, une bonne part de l’hostilité rencontrée parmi les secteurs conservateurs est indiscutablement liée au désir de maintenir un «statu quo» : c’est le cas au sein des utilisateurs actuels de Medicare, la fraction la plus âgée de la population. La corrélation entre individualité et collectif, au cœur de l’identité américaine, a toujours fasciné Barack Obama. Dans sa position, il peut être absolument convaincu de la nécessité morale d’un système de santé égalitaire mais pour cela il faut une loi, et le Congrès américain semble encore loin de vouloir s’atteler à sa réalisation.

La réforme de la santé est depuis des décennies la «grande cause» du parti démocrate, un but resté inatteignable, mais celui-ci n’est pas solidement uni derrière Barack. Aujourd’hui, la gauche du parti lui reproche d’avoir cherché à y parvenir en poursuivant la concertation avec les républicains, par une tactique bipartite, tandis que la droite le blâme d’avoir effrayé l’opinion conservatrice en réveillant le spectre du collectivisme. Comme le disait fin août un commentateur du journal populiste National Ledger, «libéraux et conservateurs peuvent diverger sur les moments où se défier du gouvernement, mais ils partagent tout le temps la même méfiance spontanée envers lui». On a dit que le tollé suscité par la réforme de la santé était le premier revers d’Obama à la Maison-Blanche. On a soutenu que renoncer à ce plan, ou l’édulcorer notablement, serait une vraie défaite. Il y a là un paradoxe fondamental : alors que le 44e président des Etats-Unis a dû intervenir agressivement dans la crise financière et dans la débâcle de l’industrie automobile, que le pays continue à mener deux guerres, en Afghanistan et en Irak, comment peut-on réclamer «moins de gouvernement» ?
(Libération)

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